In den vergangenen Monaten saßen gleich mehrere Frauen mit einem ähnlichen Anliegen in meiner Praxis. Eine 37-jährige Klientin litt seit mehreren Jahren unter chronischen Nervenschmerzen in den Beinen. Vor etwa einem halben Jahr wachte sie eines Morgens auf – und hatte dieselben Schmerzen plötzlich auch in den Händen. Sie war verzweifelt. Vor allem, weil trotz zahlreicher Untersuchungen keine eindeutige Ursache gefunden werden konnte. Die Schmerzen schränkten ihr Leben massiv ein. Sie hatte eine verantwortungsvolle Position in einem Unternehmen, war Mutter einer fünfjährigen Tochter und konnte vieles, was ihr wichtig war, nicht mehr oder nur noch eingeschränkt tun. Auch ihren geliebten Sport hatte sie aufgegeben.
Ihr Anliegen an mich war sehr klar: Der Schmerz soll gefälligst weg. Er muss mit allen Mitteln bekämpft werden. Und ich soll ihr dabei helfen.
Ich kann das gut verstehen. Oder vielleicht sollte ich vorsichtiger sagen: Ich kann versuchen, es zu verstehen. Ich selbst hatte noch nie solche Schmerzen, schon gar nicht über Jahre. Ich weiß also nicht, wie es ist, morgens aufzuwachen und festzustellen: Sie sind immer noch da. Wieder.
Inzwischen begegnet mir dieses Thema immer wieder. Eine andere Klientin kam nach einer Rückenoperation zu mir. Sie hatte weiterhin massive Schmerzen, obwohl die Operation längst vorbei war. Auch sie hatte schon vieles versucht. Und eine weitere Frau leidet seit etwa fünf Jahren unter chronischen Kopfschmerzen. Verschiedene Ärzte, Kliniken und Therapien, immer wieder die Hoffnung, endlich DIE Ursache und damit auch DIE Behandlung zu finden. Bislang ohne den erhofften Erfolg.
Drei sehr unterschiedliche Geschichten und sehr unterschiedliche Schmerzen. Und doch begegnet mir in allen dreien etwas Ähnliches: Der Schmerz muss weg.
Natürlich muss er das. Wer möchte schon Schmerzen haben? Und gleichzeitig interessiert mich als Psychotherapeutin genau an dieser Stelle eine andere Frage: Was passiert eigentlich, wenn wir beginnen, den Schmerz zu bekämpfen?
Schmerz ist nicht einfach ein Messwert für körperlichen Schaden
Wir neigen dazu, Schmerz relativ mechanisch zu denken: Irgendwo im Körper stimmt etwas nicht, Nerven melden dies an das Gehirn – und dort nehmen wir den entsprechenden Schmerz wahr. So einfach ist es nicht.
Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz als eine sensorische und emotionale Erfahrung. Sie betont ausdrücklich, dass Schmerz durch biologische, psychologische und soziale Faktoren beeinflusst wird und dass Schmerz und Nozizeption – also die neuronale Verarbeitung potenziell schädigender Reize – nicht dasselbe sind. Das bedeutet nicht, dass Schmerzen „psychisch“ oder gar eingebildet sind. Der Schmerz ist real.
Aber seine Intensität lässt sich nicht einfach daran ablesen, wie viel Gewebe geschädigt ist. Bei chronischen Schmerzen kann Schmerz fortbestehen, nachdem eine ursprüngliche körperliche Ursache behandelt wurde. Und bei sogenannten noziplastischen Schmerzen kann eine veränderte Schmerzverarbeitung eine Rolle spielen, ohne dass eine entsprechende Gewebeschädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems nachweisbar ist.
Unser Nervensystem bildet also nicht einfach passiv ab, was im Körper geschieht. Schmerz ist eine komplexe Erfahrung, bei der auch Kontext, Aufmerksamkeit, Erfahrungen, Erwartungen und die Bedeutung einer Empfindung eine Rolle spielen.
Und was hat das mit „Bekämpfen“ zu tun?
Sehr viel. Wenn ich Schmerz als Gefahr erlebe, ist es sinnvoll, ihn zu beachten: Was ist das? Wird es schlimmer? Was bedeutet dieses neue Ziehen? Was, wenn die Schmerzen jetzt auch noch dort anfangen? Was, wenn das nie wieder weggeht?
Das Nervensystem soll uns vor Gefahren schützen. Deshalb ist diese erhöhte Aufmerksamkeit zunächst einmal keine Fehlfunktion. Problematisch kann es werden, wenn aus der sinnvollen Aufmerksamkeit eine dauerhafte Alarmbereitschaft wird.
Ich beobachte meinen Körper immer genauer. Ich mache mir Sorgen über Empfindungen. Ich vermeide Bewegungen, von denen ich fürchte, dass sie Schmerzen auslösen könnten. Ich gebe Aktivitäten auf. Und damit wird der Schmerz immer wichtiger. Ausgerechnet der verständliche Versuch, ihn endlich loszuwerden, kann dazu führen, dass sich immer mehr im Leben um ihn dreht.
In der Schmerzforschung werden solche Prozesse unter anderem im Zusammenhang mit Fear Avoidance, Schmerzkatastrophisierung und schmerzbezogener Aufmerksamkeit untersucht. Das Fear-Avoidance-Modell beschreibt, wie die Interpretation von Schmerz als Bedrohung zu Angst und Vermeidung führen kann. Kurzfristig kann Vermeidung sinnvoll sein; bei chronischen Schmerzen kann sie jedoch langfristig dazu beitragen, Aktivität und Teilhabe immer weiter einzuschränken.
Es kann ein Kreislauf entstehen: Schmerz → Bedrohung → erhöhte Aufmerksamkeit und Vermeidung → weniger Aktivität und mehr Beschäftigung mit dem Schmerz → noch größere Bedeutung des Schmerzes.
Und deshalb interessiert mich in der therapeutischen Arbeit irgendwann nicht mehr ausschließlich die Frage: Wie bekommen wir den Schmerz weg? Sondern auch: Was passiert, wenn wir aufhören, ihn permanent zu bekämpfen?
Eine ziemlich unangenehme Idee: Akzeptanz
Das ist häufig nicht das, was Menschen hören möchten, die mit chronischen Schmerzen zu mir kommen. Und ich verstehe das. Wer seit fünf Jahren jeden Tag Kopfschmerzen hat und von Arzt zu Arzt gegangen ist, möchte nicht von der nächsten Therapeutin hören: „Dann müssen Sie Ihre Schmerzen eben akzeptieren.“
Das wäre nicht nur wenig hilfreich, sondern aus meiner Sicht geradezu zynisch. Akzeptanz bedeutet etwas anderes. Sie bedeutet nicht: Der Schmerz ist gut. Sie bedeutet auch nicht: Ich werde nichts mehr dagegen unternehmen. Und schon gar nicht: Es gibt keine körperliche Ursache, also muss ich mich psychisch damit arrangieren.
Akzeptanz bedeutet zunächst einmal nur: Der Schmerz ist jetzt da.
Ich kann weiter nach medizinischen Behandlungsmöglichkeiten suchen. Ich kann Medikamente nehmen, Physiotherapie machen oder trainieren. Ich kann eine zweite oder dritte ärztliche Meinung einholen. Und gleichzeitig kann ich aufhören, mein gesamtes gegenwärtiges Leben davon abhängig zu machen, dass der Schmerz zunächst verschwinden muss. Genau hier wird Akzeptanz auch therapeutisch interessant.
Und was bedeutet das konkret in der Therapie?
Akzeptanz ist allerdings leichter gesagt als getan. Einem Menschen mit chronischen Schmerzen zu sagen: „Versuchen Sie, den Schmerz zu akzeptieren“, dürfte ungefähr so hilfreich sein wie die Aufforderung: „Entspannen Sie sich doch mal.“
In meiner Arbeit nutze ich hier unter anderem Elemente aus Somatic Experiencing (SE). Dabei geht es zunächst gar nicht darum, den Schmerz zu verändern oder zum Verschwinden zu bringen. Im Gegenteil: Wir versuchen, aus diesem ständigen Es muss weg! für einen Moment auszusteigen.
Das kann bedeuten, eine Körperempfindung wahrzunehmen, ohne sie sofort zu bewerten oder verändern zu wollen. Gleichzeitig richten wir die Aufmerksamkeit bewusst auch auf das, was nicht schmerzt: den Kontakt der Füße zum Boden, den Halt durch den Stuhl, Wärme, Kraft oder einen Körperbereich, der sich gerade neutral oder angenehm anfühlt. Die Aufmerksamkeit muss nicht permanent dort bleiben, wo es weh tut.
Wir können beobachten, was passiert, wenn wir zwischen verschiedenen Körperempfindungen wechseln. Oder sehr kleine Bewegungen ausprobieren und neugierig wahrnehmen, was tatsächlich geschieht – statt schon vorher davon auszugehen, dass Bewegung gefährlich ist oder den Schmerz verschlimmern wird.
Für mich geht es dabei inzwischen weniger darum, dem Nervensystem eine bestimmte Geschichte über „gespeicherte Energie“ oder „Entladung“ zu erzählen. Interessanter finde ich die Frage: Welche Erfahrung macht dieser Mensch gerade tatsächlich?
Schmerz? Ja. Aber vielleicht gleichzeitig auch Halt, Bewegung, Kraft, Wärme oder Neugier. Oder die Erfahrung: Ich kann meinen Körper wahrnehmen, ohne dass ich gegen ihn kämpfen muss.
Das verändert zunächst möglicherweise überhaupt nicht die Intensität des Schmerzes. Aber es kann die Beziehung zum Schmerz verändern. Und genau das kann therapeutisch relevant sein.
Was sagt die Forschung dazu?
Für akzeptanzbasierte Verfahren gibt es inzwischen eine recht umfangreiche Forschung. Besonders gut untersucht ist die Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Eine systematische Übersichtsarbeit von Martinez-Calderon und Kollegen aus dem Jahr 2024 wertete neun Reviews mit insgesamt 84 relevanten Metaanalysen aus. Dabei zeigten sich unter anderem positive Effekte auf Schmerzakzeptanz, psychologische Flexibilität, Schmerzkatastrophisierung und Funktionsfähigkeit. Gleichzeitig weisen die Autoren auf methodische Einschränkungen der bisherigen Forschung hin.
Somatic Experiencing ist als Behandlung chronischer Schmerzen dagegen bislang wesentlich weniger gut untersucht. Es gibt unter anderem zwei randomisierte kontrollierte Studien bei Menschen mit chronischen Rückenschmerzen und gleichzeitig bestehenden posttraumatischen Stresssymptomen.
In einer Studie von Andersen und Kollegen aus dem Jahr 2017 erhielten Patienten zusätzlich zur üblichen Behandlung sechs bis zehn Sitzungen Somatic Experiencing. Nach zwölf Monaten waren die posttraumatischen Symptome in der SE-Gruppe stärker zurückgegangen; bei Schmerzintensität und schmerzbezogener Beeinträchtigung zeigte sich dagegen kein zusätzlicher Effekt. Eine weitere randomisierte Studie derselben Forschungsgruppe aus dem Jahr 2020 verglich ein umfangreicheres SE-Programm zusätzlich zur Physiotherapie mit Physiotherapie allein. Hier zeigte Somatic Experiencing keinen zusätzlichen Vorteil hinsichtlich der schmerzbezogenen Beeinträchtigung, der Schmerzintensität oder der posttraumatischen Symptome.
Das ist also keine überzeugende Evidenz dafür, Somatic Experiencing als wirksame Schmerztherapie zu bezeichnen. Und ich finde es wichtig, das so klar zu sagen.
Für meine therapeutische Arbeit bedeutet das nicht, körperorientiertes Arbeiten bei chronischen Schmerzen aufzugeben. Ich würde lediglich vorsichtig damit sein, zu behaupten, dass Somatic Experiencing chronische Schmerzen nachweislich reduziert. Mir geht es vielmehr darum, Wahrnehmung zu erweitern, den Kampf gegen die Körperempfindungen zu reduzieren, wieder Bewegung zu ermöglichen und die Erfahrung zu fördern, dass der eigene Körper mehr ist als der Ort, an dem es weh tut.
Vielleicht ist das die wichtigere Frage
Bei meinen drei Klientinnen ging es deshalb irgendwann nicht mehr nur um Schmerz. Es ging darum, was der Kampf gegen ihn inzwischen mit ihrem Leben gemacht hatte.
Was tue ich nicht mehr? Was vermeide ich? Wie viel meiner Aufmerksamkeit bekommt der Schmerz? Was beobachte ich ständig? Was habe ich auf „später“ verschoben?
Wenn die Schmerzen weg sind, dann …
… mache ich wieder Sport.
… gehe ich wieder aus.
… fahre ich in Urlaub.
… plane ich wieder.
… bin ich wieder ich selbst.
Aber was, wenn der Schmerz nächste Woche noch da ist? Oder in drei Monaten? Oder in einem Jahr?
Vielleicht lautet die therapeutisch entscheidende Frage dann irgendwann nicht mehr ausschließlich: „Wie werde ich diesen Schmerz los?“ Sondern: „Wie möchte ich leben, solange er da ist? Wie kann ich mit dem Schmerz umgehen?“
Das ist keine Resignation. Vielleicht ist es sogar das Gegenteil. Denn plötzlich bekommt nicht mehr nur der Schmerz die Macht darüber, was möglich ist. Das Leben darf wieder mitentscheiden.
Literatur und weiterführende Links
International Association for the Study of Pain (IASP). (2020). IASP definition of pain / Terminology.
Grundlegende Definition von Schmerz und Hinweise zur Unterscheidung von Schmerz und Nozizeption.
https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/
Vlaeyen, J. W. S., & Crombez, G. (2020). Behavioral Conceptualization and Treatment of Chronic Pain. Annual Review of Clinical Psychology, 16, 187–212.
Über Fear Avoidance, Lernen, Vermeidung und die Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen.
https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050718-095744
Martinez-Calderon, J., et al. (2024). The Role of Acceptance and Commitment Therapy in the Management of Chronic Pain: A Systematic Review of Systematic Reviews. The Journal of Pain, 25(3), 429–443.
Über die Evidenz für Acceptance and Commitment Therapy (ACT) bei chronischen Schmerzen.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37748597/
Andersen, T. E., Lahav, Y., Ellegaard, H., & Manniche, C. (2017). A randomized controlled trial of brief Somatic Experiencing for chronic low back pain and comorbid post-traumatic stress disorder symptoms. European Journal of Psychotraumatology, 8(1), 1331108.
Randomisierte Studie zu Somatic Experiencing bei chronischen Rückenschmerzen und gleichzeitig bestehenden PTBS-Symptomen.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28680540/
Andersen, T. E., et al. (2020). Somatic Experiencing for patients with low back pain and comorbid posttraumatic stress symptoms – a randomised controlled trial. European Journal of Psychotraumatology, 11(1), 1797306.
Größere Folgestudie zu Somatic Experiencing zusätzlich zu Physiotherapie.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33029333/
